[별표 1]

대관신청서(강당)

접수번호 : 202  -     호

부평구청소년꿈나래터 시설사용 신청서

신청인

단체명(법인명)

전화번호

전    화:

휴대전화:

성명(대표자명)

주민등록번호

-

주소

우    편 : (   -   )

전자우편 :

시설사용신청내용

대관시설

□ 강 당

대관 인원

명

행사(공연/행사) 제목

총 사용기간(시설)

년     월    일  ~  월   일 (총     일)

행사(공연/행사) 기간

년     월    일(   요일)  ~

월    일(   요일) (단, 월요일 휴관)

부대요청장비

□ 빔 프로젝트(1회 20,000원)

□ 무선마이크(1회, 1개당 3,000원)

□ 냉난방기(시간, 고시금액)

□ 기타

□ 1회라 함은 오전, 오후, 야간 중의 하나를 말함

□ 기본시간 초과 시 시간당 10,000원 추가

□ 토요일 사용시 사용시간은 오전, 오후만 사용 가능(17시 까지)

사용료

원

계 약 금

잔    금

무대시설기간

월    일    시   ~    월    일    시 (총     시간)

첨부

1. 서약서 1부

대관 규정 및 이용수칙을 준수하고 시설 사용 중 시설물의 손상 및 인사 사고로

인한 민사 및 형사 사항에 대하여 전적으로 책임질 것을 확인하며 대관을 신청

합니다.

년     월     일

신청인 단체명(법인명):
성명(대표자명):	(서명 또는 인)
주 소:

부평구청소년꿈나래터센터장 귀하

※ 감면 및 사용료 면제 대상자는 해당 증빙서류 첨부

[별표 2]

서 약 서

서    약    서

부평구청소년꿈나래터의             시설을 사용함에 있어 본인(단체 또는 법인)은

다음 사항을 준수함은 물론, 만약 이를 위반할 시에는 어떤 조치도 감수할 것을

서약합니다.

다      음

가. 인천광역시 부평구청소년꿈나래터 설치 및 운영 조례 및 동조례 시행규칙과 시설

사용 허가를 준수한다.

나. 사용시설 및 부대시설을 보호․유지하고 이를 훼손하였을 때는 즉시 원상복구 또는

손해배상을 한다.

다. 사용기간 동안 행사요원 및 관람자 등에 대한 안전관리와 그로 인한 사고에

대하여 민·형사상 일체의 책임은 서약자가 지기로 한다.

라. 사용자와 실제 운영자가 상위 되는 일 또는 타인(단체 또는 법인)에게 권리 양도,

전대 행위 등을 하지 않는다.

마. 인천광역시 부평구청소년꿈나래터 설치 및 운영 조례 및 동 조례 시행규칙 등에서

정한 사항 또는 특별한 사유가 있다고 인정되어 사용 허가가 취소되더라도 이에

이의를 제기하지 않는다.

년     월     일

서약자 :              (서명 또는 인)

부평구청소년꿈나래터센터장 귀하

[별표 1]

개인정보 수집 · 이용 동의서

[개인정보 수집 · 이용에 대한 동의]

수집하는 개인정보 항목	성명, 주민등록번호, 주소, 휴대폰 번호, 전화번호, E-mail 주소 등
개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 대관심사, 대관계약, 대관공연 진행 등을 위하여 사용합니다. 본인, 단체확인 및 계약서 작성에 이용: 주민등록번호, 성명, 주소 대관자와의 의사소통 및 정보 전달에 이용: 성명, 휴대폰 번호, 전화번호, E-mail 대관사용료 영수를 위해 이용: 주민등록번호, 사업자등록번호, 주소, E-mail 단, 이용자의 기본적 인권 침해의 우려가 있는 민감한 개인정보 (인종 및 민족, 사상 및 신조, 정치적 성향 및 범죄기록 등)는 수집하지 않습니다.
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※ 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 대관 신청 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

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의거 하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의함

년       월      일

대관 신청자 :             (서명 또는 인)

부평구청소년꿈나래터센터장 귀하